TRAPEZECTOMIE POUR RHIZARTHROSE

• Ablation du trapèze qui est l'os central des conflits douloureux
• Mise en place d'une prothèse qui remplace le trapèze en pyrocarbone fixé à sa place par un tendon
• Immobilisation post opératoire de un mois
• 3 à 6 mois au moins sont nécessaires pour retrouver un pouce capable de réaliser les activités quotidiennes, avant ce délai  le port d'une orthèse amovible et facultative de protection aidera à compenser
• L’objectif est la réduction des douleurs lors des pinces
• Risque de non récupération complète de la force surtout dans les gestes de rotation du pouce

DE PLUS

L’anomalie :

Arthrose de la base du pouce autour de l’os trapèze ; le pouce devient douloureux lors des pinces pour prendre des objets et surtout lorsqu’un mouvement de rotation forcé est nécessaire ; les radiographies objectivent une arthrose avancée de plusieurs des quatre interlignes articulaires qui entourent le trapèze ; arthrose avancée qui donnent peut de chance de réussite aux traitements chirurgicaux qui conservent le trapèze

En cas de non intervention :

En l’absence d’intervention risque d’évolution vers une arthrose d’abord plus douloureuse (la douleur rendant impossible l’utilisation du pouce) puis moins douloureuse car la base du pouce va s’enraidir limitant ainsi la mobilité douloureuse jusqu’au blocage complet de la colonne du pouce en position vicieuse de rétraction de la première commissure rendant difficile l’utilisation du pouce avec pour s’adapter à cette position et tenter d’utiliser néanmoins le pouce dislocation compensatrice de l’articulation métacarpo phalangienne du pouce, cette instabilité se développant avec perte proportionnelle de la force de prise des objets avec le pouce

Principe de l’intervention

Le chirurgien a discuté avec vous l’indication chirurgicale ; Selon la balance bénéfice-risque, et en accord avec vous le chirurgien vous a proposé :

Réalisation d’une trapezectomie en ouvrant la base du pouce, et selon l'aspect:

MISE EN PLACE DE L'OS TRAPEZE D'UN IMPLANT ARTIFICIEL EN PYOCARBONE stabilisé par des plasties tendineuses et capsulaires ou prélèvement d’un tendon à proximité du poignet par plusieurs courtes incisions est souvent nécessaire pour créer un « espaceur » entre la base des os du pouce qui risqueraient de s’entrechoquer en l’absence de cette interface ; le tendon prélevé peut être utilisé pour stabiliser la base du 1^er  métacarpien en réalisant une ligamentoplastie (technique qui améliore la force post opératoire par la stabilisation de la base du pouce au prix de douleurs post-opératoires plus importantes)

L’articulation métacarpo phalangienne nécessite parfois une stabilisation antérieure lorsque l’hyper extension dépasse 30°, l’incision antérieure permet après avoir soulevé le tendon fléchisseur de retendre le plan capsulo-ligamentaire antérieur,

Une broche peut être mise en place temporairement pour stabiliser la correction pendant la cicatrisation interne, son extrémité restant alors à l’extérieure, la broche étant retirée 4 à 6 semaines après.

Une orthèse thermomoulée sera confectionnée une semaine après l’intervention pour que l’immobilisation plus légère libère les doigts afin d’être compatible avec l’utilisation de la main pour des gestes légers.

Les alternatives

Le traitement médical est possible lorsque la mobilité du pouce est normale sans position vicieuse du pouce : port d’une orthèse de repos, infiltration, traitement antalgique et anti-inflammatoire ; si l’orthèse doit être portée trop régulièrement une dénervation chirurgicale se discute, cette intervention est efficace car l’arthrose n’est pas trop évoluée radiologiquement ;

Le traitement chirurgical sur le squelette est indiqué lorsque la mobilité du pouce est réduite ou lorsque le pouce se met en position vicieuse ;

Le trapezectomie est préférable aux techniques qui permettent de conserve le trapèze lorsque plusieurs des 4 interlignes qui entourent le trapèze sont atteints,

En cas d’atteinte isolée d’un interligne peuvent se discuter  une trapezectomie partielle, une prothèse trapézo métacarpienne, une dénervation sélective

Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives ; il est évident que le chirurgien pourra, le cas échéant en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier.

L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, peut être réalisée en ambulatoire ou justifier d’une hospitalisation de quelques jours ; une ou plusieurs incisions sont nécessaires dont la taille dépend des difficultés rencontrées.

Bénéfices de l’intervention et résultat final :

La trapezectomie permet de supprimer les conflits douloureux et libère la mobilité et permet d’espérer de retrouver en 6 mois un pouce capable d’effectuer les activités les plus courantes ; mais il est difficile de préjuger du résultat lors des activités en force et lors de l’activité professionnelle ;

Le plus difficile  sera : la  disparition des douleurs lors des activités de force, la récupération de la force

Les contraintes post opératoires- sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) -  les contraintes liées aux suites seront :

Je pense - sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) - que les contraintes liées aux suites seront :

• L’arrêt de travail sera de  3 à 6 mois
• L’interdiction de mouiller la plaie jusqu’à cicatrisation sinon le risque est l’infection post opératoire.
• L’interdiction de mouiller la plaie jusqu’ablation de broche sinon le risque est l’infection post opératoire.
• L’interdiction  de pratique sportive courante sera de 90 jours à partir de l’intervention
• La reprise des activités manuelles légère sera possible après 7 jours
• La reprise des activités manuelles lourdes sera possible après 90 jours
• La mobilisation du membre opéré  sera nécessaire dès l’ablation de l’immobilisation
• La rééducation avec un kinésithérapeute sera nécessaire dès l’ablation de l’immobilisation
• Durant l’immobilisation les segments non immobilisés devront être mobilisé pour éviter un enraidissement douloureux : surtout mobilisation rapide des doigts dès le réveil de l’anesthésie
• La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens.

Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus  difficiles  qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.

Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2^ème intervention.

Risque de séquelles et de complication spécifique à l’intervention décidée pouvant nécessiter une reprise chirurgicale :

• Irritation de la branche sensitive du nerf radial est la complication la plus fréquentese traduisant par des fourmillements à la face dorsale du pouce : la rééducation (surtout l’électrothérapie) permet l’amélioration qui se fait en quelques mois jusqu’à une disparition définitive des troubles sensitifs
• Défaut de récupération de la force. Défaut plus souvent observé en endurance qu’en résistance est une séquelle définitive liée au raccourcissement de la colonne du pouce et au défaut de stabilité induite par la trapezectomie
• Persistance des douleurs surtout observée en cas de stabilisation par une ligamentoplastie
• La trapezectomie peut déstabiliser le scaphoïde et être responsable d’une instabilité scapho-lunaire pouvant devenir douloureuse et désorganiser la carpe et se compliquer d’une arthrose secondaire du poignet.
• Les lésions accidentelles tendineuses et vasculo-nerveuses sont exceptionnelles

Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions sont (liste non exhaustive) :

Pour plus d’information consultez  sur le site : www.epaulemain.fr

La rubrique :  infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications

Le manque de résultat

Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.

L’hématome :

Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement  une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).

Problèmes cicatriciels précoces

Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident, 

Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.

Problèmes cicatriciels tardifs

La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,

Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.

Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.

Les méfaits du tabac :

L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).

Une raideur

Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;

Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.

Douleurs au froid :

Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.

Une atteinte nerveuse

Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention  se discute.

Une atteinte vasculaire

Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.

L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière

Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,

La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;

►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;

►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés 

L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC) :

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.

Prévention :

Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.

La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

Facteurs aggravants

• Vos antécédents,
• Vos pathologies et terrains associées
• (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
• Le tabac,
• Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
• Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)

Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.