CHIRURGIE SECONDAIRE NERF PERIPHERIQUE MEMBRE

• Libération du nerf et si nécessaire résection segmentaire et mise en place d'une greffe intercalaire
• Une greffe nécessite une incision supplémentaire pour le prélèvement
• Selon l'intervention réalisée immobilisation de un mois ou mobilisation immédiate
• Risque d'inefficacité car la récupération nerveuse est aléatoire
• Risque de troubles sensitifs et de douleurs en aval d'un prélèvement.

DE PLUS

L’anomalie 

Paralysie d’origine nerveuse suite à une lésion du tronc nerveux ; l’électromyogramme ou mieux l’évolution électromyographique entre deux électromyogrammeS confirme le diagnostic ; l’échographie ou l’IRM peut donner un aspect extérieur de la lésion dans le but de la situer. 

Principe de l’intervention

Le chirurgien a discuté avec vous l’indication chirurgicale ; Selon la balance bénéfice-risque, et en accord avec vous le chirurgien vous a proposé :

Incision centrée sur le trajet nerveux, libération du nerf périphérique de part et d’autre de la lésion, puis libération de la lésion nerveuse elle-même ce qui permet de faire l’exploration chirurgicale de la lésion nerveuse et décider en cours d’intervention de la réparation nerveuse à effectuer : selon l’aspect sera réalisé un ou  plusieurs des gestes chirurgicaux suivants :

Une libération (neurolyse) du tronc nerveux des adhérences péri-tissulaires,

Une libération des fascicules nerveux à l’intérieur du tronc de la fibrose intraneurale,

Une résection segmentaire partielle ou totale du tronc nerveux, et le rétablissement de la continuité par une suture directe après mobilisation des moignons ou par une greffe intermédiaire à l’aide d’une greffe nerveuse prise au dépend d’un filet nerveux périphérique prélevé localement ou à distance (le plus souvent le nerf saphène externe) ; une suture nerveuse nécessite des techniques microchirurgicales.

L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, peut être réalisée en ambulatoire ou justifier d’une hospitalisation de quelques jours ; une ou plusieurs incisions sont nécessaires dont la taille dépend des difficultés rencontrées.

Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives (voir ci après) ; le chirurgien pourra, si nécessaire en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier. il est possible que des difficultés en cours d’intervention surviennent et empêche l’ablation prévue de la lésion.

En cas de non intervention 

La paralysie nerveuse persistera définitivement mais ne s’aggravera pas. Des douleurs neurologiques (de désafférentation) peuvent survenir et compléter les doléances.

Les alternatives 

Il n’y a pas de traitement médical, la discussion essentielle est de savoir s’il est préférable d’effectuer une libération du nerf ou une résection de la zone nerveuse anormale et réaliser une suture nerveuse

Bénéfices de l’intervention et résultat final 

Espérance de ré-innervation par la repousse nerveuse et de diminution des signes de la paralysie ;

La récupération des signes de la paralysie sensitive et motrice va s’étaler sur une durée de deux ans, la récupération ne peut être totale que chez les enfants ; chez l’adulte la récupération est toujours partielle ou inexistence et d’autant plus médiocre que le patient est âgé.

Les contraintes post opératoires- sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) - les contraintes liées aux suites seront 

L’interdiction de mouiller la plaie pendant minimum deux semaines sinon le risque est l’infection post opératoire.

Selon l’intervention effectuée

• Autorisation de bouger la main normalement dès qu’elle se réveillera de l’anesthésie, Ou immobilisation post opératoire de un  mois à 6 semaines
• L’arrêt de travail  dépend surtout de la gêne professionnelle de la paralysie

Selon l’intervention effectuée

• L’interdiction de pratique sportive courante sera de 30 à 45 jours à partir de l’intervention
• La reprise des activités manuelles légère sera possible après 2 à 21 jours
• La reprise des activités manuelles lourdes sera possible après 30 à 45 jours
• La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens
• De la rééducation sera nécessaire et pourra aider par des séances de rééducation à améliorer la mobilité et réduire les douleurs post opératoires et de repousse nerveuse par des séances de désensibilisation et d’électrothérapie transcutanée.

Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus  difficiles  qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.

Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2^ème intervention.

Risque de séquelle et de complication spécifique à l’intervention décidée pouvant nécessiter une reprise chirurgicale :

• Risque de non amélioration des signes de paralysie
• Douleurs neurologiques sur le trajet du nerf opéré
• En cas de non récupération douleurs de désafférentation dans le territoire d’innervation du nerf opéré
• Le prélèvement du nerf saphène externe s’accompagne d’un œdème douloureux du pied pendant 3 mois et de troubles sensitifs peu gênants mais définitifs de la face dorsale du pied, des douleurs névromateuses peuvent apparaitre.
• Le traitement des douleurs neurologiques débute par de la rééducation sous forme de rééducation cicatricielle, désensibilisation des zone douloureuse mais surtout de l’électrothérapie transcutanée ; un traitement médical neurologique spécifique peut aider réduire les douleurs mais doivent être prescrits sur une longue durée et nécessite un suivi médical.
•  Les lésions accidentelles tendineuses et vasculo-nerveuses sont exceptionnelles

Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions  sont (liste non exhaustive) :

Pour plus d’information consultez  sur le site : www.epaulemain.fr

La rubrique :  infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications

Le manque de résultat

Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.

L’hématome 

Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement  une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).

Problèmes cicatriciels précoces

Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident, 

Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.

Problèmes cicatriciels tardifs

La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,

Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.

Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.

Les méfaits du tabac 

L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).

Une raideur

Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;

Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.

Douleurs au froid 

Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.

Une atteinte nerveuse

Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention  se discute.

Une atteinte vasculaire

Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.

L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière

Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,

La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;

►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;

►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés 

L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC) 

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.

Prévention :

Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.

La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

Facteurs aggravants

• Vos antécédents,
• Vos pathologies et terrains associées
• (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
• Le tabac,
• Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
• Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)

Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.