ARTHRODESE METATARSO PHALANGIENNE DE L’HALLUX

Principe

Blocage du gros orteil à la jonction entre le pied et le gros orteil

Objectif

Disparition des douleurs lors de la marche avec chaussure à talon plat

Contraintes

Interdiction post opératoire d'appui sur la zone opérée pendant 6 semaines mais marche possible avec une chaussure de décharge de l'avant pied

L’articulation bloquée est celle qui permet d'adapter le pied dans une chaussure à talon à vie difficulté de marcher avec des hauts talons car l'articulation bloquée est celle qui permet au pied de s'adapter dans une chaussure à haut talon

Risques principaux

• Non consolidation
• Difficulté d'appui plantaire avec la pulpe du gros orteil
• Arthrose de l'articulation interphalangienne du gros orteil par report de charge
• Matériel d'ostéosynthèse à enlever ultérieurement si nécessaire
• Infection
• Algodystrophie

PRECISIONS

L’anomalie

Arthrose de l’articulation métatarso phalangienne de l’hallux dont les douleurs sont responsables de l’impotence fonctionnelle lors de la marche ; les radiographies standards suffisent au diagnostic

Au début de l’évolution seuls les ostéophytes sont douloureux lors du chaussage par le frottement contre la chaussure et à ce stade leur résection peut suffire pour réduire les douleurs, puis, l’arthrose progressant l’interligne articulaire lui-même devient douloureux et rend nécessaire le blocage des deux os entre eux pour supprimer les douleurs.

Principe de l’intervention

Le chirurgien a discuté avec vous l'indication chirurgicale; selon la balance bénéfice-risque, et en accord avec lui, il vous a proposé:

Arthrodèse de l’articulation métatarso phalangienne de l’hallux à foyer ouvert par un matériel d’ostéosynthèse (plaque vissée, vis, agrafe, broche, le choix dépend de la qualité de l’os jugée en cours d’intervention) pour assurer la stabilité, mise en place ou non d’une greffe de tissu spongieux prélevé à distance du foyer opératoire par une courte incision et une courte corticotomie

L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, justifie d’une hospitalisation de quelques jours ; une ou plusieurs incisions sont nécessaires dont la taille dépend des difficultés rencontrées.

Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives (voir ci après) ; il est évident que le chirurgien pourra, si nécessaire en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier.

En l’absence d’intervention 

Évolution vers un pied de plus en plus douloureux à la marche.

Les alternatives 

Au début de l’évolution de l’arthrose :

La résection des ostéophytes dorsaux peut suffire à réduire les douleurs, car les douleurs sont liées au frottement des ostéophytes contre la chaussure : cette intervention peut être réalisée par voie percutanée ou à foyer ouvert,

Une infiltration de viscosupplémentation peut réduire les douleurs en recréant une interface visqueuse entre les deux os et limiter l’entrechoquement des deux os entre eux, l’efficacité d’une telle infiltration peut durer plusieurs années

Les infiltrations de dérivés cortisonés agissent plus rapidement mais sont efficaces moins longtemps

Lorsque l’arthrose est avancée :

La prothèse métatarso phalangienne est l’alternative, ce choix fait prendre le risque de complication spécifique des implants prothétiques (luxation, descellement, douleurs résiduelles) nécessitant l’ablation de la prothèse et la réalisation d’une arthrodèse dans des conditions techniques plus difficile que lorsque l’arthrodèse est réalisée en première intention.

Bénéfices de l’intervention et résultat final 

Sacrifice de mobilité résiduelle pour la diminution des douleurs dans un délai de 3 mois, la disparition des douleurs est parallèle à la consolidation de l’arthrodèse.

Les contraintes post opératoires - sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) -  les contraintes liées aux suites seront 

• La marche avec un appui allégé dans une chaussure de décharge sera autorisée dès la sortie de l’hôpital
• L’interdiction de l’appui direct sur le pied sera  de 45 jours
• Pendant cette période l’appui pourra se faire sur le pied opéré par l’intermédiaire d’une chaussure médicale déchargeant l’avant-pied
• Pendant cette période le segment immobilisé sera le pied
• L’interdiction de mouiller la plaie pendant minimum deux semaines sinon le risque est l’infection post opératoire.
• L’arrêt de travail sera de 60 jours
• L’interdiction de pratique sportive sera de 60 jours à partir de l’intervention
• La rééducation avec un kinésithérapeute sera nécessaire dès la reprise de l’appui total
• Les segments non immobilisés devront être mobilisé pour éviter un enraidissement douloureux
• La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens
• Le pied mettra 9 mois à prendre sa forme définitive car l’œdème du dos du pied est long à disparaître
• 3 mois seront nécessaires avant de pouvoir effectuer des activités sportives avec appui durable sur le membre inférieur

Le plus long à récupérer sera : la descente des escaliers

Le plus difficile sera : de s’adapter aux chaussures avec des talons différents car l’articulation bloquée est celle qui permet d’adapter le pied au changement de hauteur de talon, le pied devra trouver d’autre moyen pour s’adapter ou la chaussure devra s’adapter au pied.

Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus  difficiles  qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.

Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2^ème intervention.

Risque de séquelles et de complication spécifique à l’intervention décidée pouvant nécessiter une reprise chirurgicale 

L’impossibilité de choisir la hauteur de talon est une séquelle définitive

Risque d’infection sur broche

La mise en place (si nécessaire) d’une (des) broche(s) dont l’extrémité est laissée extériorisée fait prendre le risque d’infection sur broche, par une bactérie vivant naturellement sur la peau (le plus souvent un staphylocoque) qui se propage le long de la broche pour rentrer dans l’os : le traitement est l’ablation du matériel d’ostéosynthèse, le curetage de l’os infecté et une antibiothérapie. Ce risque est faible si le patient n’humidifie pas (eau, macération) l’extrémité de la (des) broche(s) et reste prudent en évitant les frottements (entre la peau et la broche) et en évitant la mobilisation de la broche.

Intolérance du matériel d’ostéosynthèse

La présence du matériel d’ostéosynthèse peut bloquer le mouvement d’un tendon ou d’une articulation, irriter et blesser une structure tendineuse ou nerveuse : l’ablation du matériel d’ostéosynthèse doit parfois être associée à la libération d’un tendon ou d’une articulation ou d’une branche nerveuse.

La non consolidation de l’arthrodèse est un risque non négligeable car la consolidation est délicate

Le bris du matériel d’ostéosynthèse

L’évolution à long terme vers une arthrose de l’articulation voisine interphalangienne de l’hallux opérée par transfert de charge, dont la survenue ne nécessite le plus souvent pas d'intervention

La difficulté de toucher le sol avec la pulpe de l’hallux malgré la flexion de l’articulation distale de l’hallux

Les lésions accidentelles tendineuses et vasculo-nerveuses sont exceptionnelles

Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions  sont (liste non exhaustive) :

Pour plus d’information consultez  sur le site : www.epaulemain.fr

La rubrique :  infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications

Le manque de résultat

Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.

L’hématome :

Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement  une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).

Problèmes cicatriciels précoces

Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident, 

Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.

Problèmes cicatriciels tardifs

La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,

Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.

Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.

Les méfaits du tabac 

L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).

Une raideur

Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;

Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.

Douleurs au froid 

Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.

Une atteinte nerveuse

Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention  se discute.

Une atteinte vasculaire

Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.

L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière

Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,

La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;

►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;

►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés 

L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC) 

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.

Prévention :

Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.

La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

Facteurs aggravants

• Vos antécédents,
• Vos pathologies et terrains associées
• (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
• Le tabac,
• Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
• Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)

Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.