CHIRURGIE SECONDAIRE TENDINEUSE :
2ÈME TEMPS DE RECONSTRUCTION PAR GREFFE
- Remplacement du tendon artificiel en silicone par une greffe de tendon naturel
- Protection post opératoire par une immobilisation de 4 à 6 semaines
- Mobilisation et rééducation possible dès l'intervention dans l'orthèse de protection puis après 6 semaines mobilisation et rééducation libre sans orthèse
- Port de charge lourde autorisée 3 mois après l'intervention
DE PLUS
L’anomalie
Reconstruction de l'appareil fléchisseur du doigt en deux temps : le premier temps a consisté à mettre en place une tige en silicone qui ne peut pas réaliser un tendon artificiel mais induit par un mécanisme de réaction à corps étranger (mécanisme de "rejet")une gaine autour de la tige qui va constituer à l'ablation de la tige un tunnel à l'intérieur duquel un tendon introduit sera dans de bonnes conditions pour glisser. Cette gaine se constitue en 3 mois de temps et cette durée explique le délai minimum de 3 mois entre les deux temps de l'intervention.
Une greffe tendineuse dite intercalaire doit être anastomosée à ses deux extrémités: lors du premier temps opératoire a été réalisé une première anastomose tendineuse (entre le futur greffon et l'extrémité distale du moignon proximal du tendon à reconstruire), ainsi, suite à la prochaine intervention (2ème temps) la rééducation ne pourra tenir compte que de la fragilité de la dernière anastomose car l'anastomose réalisée lors du premier temps est aujourd'hui parfaitement solide.
Principe de l’intervention
L’intervention consiste à retirer la tige et la remplacer par une greffe tendineuse pouvant coulisser dans cette gaine nouvellement construite.
L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, peut être réalisée en ambulatoire ou justifier d’une hospitalisation de quelques jours ; une ou plusieurs incisions sont nécessaires dont la taille qui dépasse la taille de la cicatrice initiale dépend des difficultés rencontrées.
Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives (voir ci après) ; il est évident que le chirurgien pourra, le cas échéant en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier.
En l’absence d’intervention
La tige artificiel ne peut jouer le rôle de tendon artificiel; les tentatives d'invention de tendon artificiel ne sont pas encourageantes; Persistance de la déformation et du défaut de mobilité ; l’ensemble pouvant se compliquer d’une raideur articulaire et d’une exclusion du doigt pouvant être responsable de douleurs.
Les alternatives
Abandon de l'ambition de reconstruction de l'appareil fléchisseur; l'amputation du doigt peut être discuté car les suites sont plus simples et le retour aux activités plus rapide.
Bénéfices de l’intervention et résultat final
Amélioration de la mobilité du doigt opéré surtout en flexion active, correction de la déformation, amélioration de la gêne fonctionnelle de la main. Mais, même en cas de bon résultat fonctionnel persiste toujours un certain degré de rétraction en flexion surtout de la dernière phalange et persistance d'une ombilication sur un endroit de la pulpe qui peut être douloureuse.
Les contraintes post opératoires - sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) - les contraintes liées aux suites seront :
L’intervention chirurgicale pourra être suivie d’une immobilisation de 6 semaines ; l’attelle plâtrée post opératoire sera remplacée par une orthèse à l’intérieur de laquelle une mobilité protégée sera expliquée.
- L’interdiction de mouiller la plaie pendant 6 semaines sinon le risque est l’infection post opératoire.
- L’interdiction de pratique sportive courante sera de 90 jours à partir de l’intervention
- La reprise des activités manuelles légères sera possible après 45jours
- La reprise des activités manuelles lourdes sera possible après 90 jours
- La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens
Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus difficiles qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.
Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2ème intervention.
Risque de complication spécifique à l’intervention décidée pouvant nécessiter une reprise chirurgicale
Persiste toujours un certain degré de rétraction en flexion surtout de la dernière phalange
Persistance d'une ombilication sur un endroit de la pulpe qui peut être douloureuse.
Persistance du défaut de mobilité
Persistance des douleurs
Rupture de la greffe tendineuse
Aggravation du défaut de mobilité (raideur)
Défaut de force lors des prises pollici-digitales et/ ou des prises globales
Les lésions vasculo-nerveuses en cours d’intervention sont exceptionnelles
Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions sont (liste non exhaustive) :
Pour plus d’information consultez sur le site : www.epaulemain.fr
La rubrique : infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications
Le manque de résultat
Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.
L’hématome
Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).
Problèmes cicatriciels précoces
Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident,
Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.
Problèmes cicatriciels tardifs
La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,
Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.
Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.
Les méfaits du tabac
L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).
Une raideur
Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;
Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.
Douleurs au froid
Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.
Une atteinte nerveuse
Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention se discute.
Une atteinte vasculaire
Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.
L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière
Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,
La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;
►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;
►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés
L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC)
L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.
Prévention :
Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.
La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.
Facteurs aggravants
- Vos antécédents,
- Vos pathologies et terrains associées
- (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
- Le tabac,
- Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
- Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)
Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.
