MALADIE DE DUPUYTREN ET BLOCAGE TENDON FLECHISSEUR
- Résection de l'aponévrose pathologique
- Mobilisation post opératoire précoce aidée par un kinésithérapeute
- L’extension récupérée par l'intervention est difficile à conserver
- Port nocturne d’une orthèse d’extension pendant un an
- Déficit de peau à l'endroit de la cicatrice qui se comblera lentement
- Risque de rétraction en flexion (en crochet)
- Risque de récidive par la réapparition du tissu pathologique
TENOSYNOVECTOMIE ET LIBERATION DES TENDONS FLECHISSEURS
- Libération du tendon fléchisseur à la base du doigt
- Dès le réveil du membre et malgré les fils et le pansement :
- Exercices personnels de flexion et d'extension du doigt opéré et dès le lendemain avec l'aide d'un kinésithérapeute
- Si le risque de défaut d'extension (rétraction en crochet) se réalise confection d'une orthèse dynamique d'extension nocturne pendant un an pour redresser le doigt
L’anomalie
La maladie de Dupuytren est le développement anarchique de l’aponévrose se compliquant d’une rétraction des doigts ; l’explication est génétique, transmis par l’hérédité et touche surtout le sexe masculin ;
L’altération du glissement du tendon fléchisseur dans sa gaine digital par augmentation de volume du tendon responsable de douleurs et de blocages mécaniques ; les pathologies métaboliques, rhumatismales, hormonales par l’augmentation du tendon et de la synoviale qui l’entoure peuvent créer un doigt à ressaut ; chez le travailleur manuel ce sont les microtraumatismes qui augmente le volume du tendon et de la synovial ; le traitement non chirurgical est essentiellement représenté par l’infiltration
Le principe de l’intervention
Le chirurgien a discuté avec vous l’indication chirurgicale ; Selon la balance bénéfice-risque, et en accord avec vous le chirurgien vous a proposé :
Une aponévrectomie palmodigitale de la mainsur le ou les rayons atteints et pour cela dissection des pédicules vasculo-nerveux et si l’aponévrectomie ne suffit pas à redonner l’extension normale des rayons opérés une arthrolyse antérieure ; des plasties cutanées sont réalisées lors de la fermeture pour reconstruire l’unité cutanée fonctionnelle antérieure.
Ténosynovite sténosante de l’appareil fléchisseur à la base du canal digital avec des blocages mécaniques nécessitant une ténolyse chirurgicale intervention qui donne de bons résultats à condition d’être suivie d’une mobilisation et d’une utilisation précoce du doigt opéré. L’intervention se déroule en ambulatoire et sous anesthésie locorégionale.
L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, peut être réalisée en ambulatoire ou justifier d’une hospitalisation de quelques jours ; une ou plusieurs incisions sont nécessaires dont la taille dépend des difficultés rencontrées.
Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives (voir ci après) ; le chirurgien pourra, le cas échéant en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier.
En cas de non intervention
Aggravation progressive de la rétraction en flexion des doigts, gêne progressive à la prise des objets par l’augmentation de taille des nodules de la paume de la main.
Risque de blocage irréductible en flexion et risque de lésion du tendon fléchisseur.
Les alternatives
Il n’y a pas de traitement médical ; la seule alternative aux solutions chirurgicales est le port d’une orthèse dynamique d’extension pour éviter l’aggravation de la rétraction en flexion des doigts
L’aponévrectomie percutanée
le traitement non chirurgical est essentiellement représenté par l’infiltration ; l’infiltration est surtout efficace sur la douleur mais l’efficacité est souvent transitoire.
Bénéfices de l’intervention et résultat final
Diminution de la déformation et de la gêne, amélioration de l’extension des doigts.
Diminution des douleurs et de la déformation, retour à une mobilité normale en flexion extension, l’extension totale étant le mouvement le plus long à récupérer.
Les contraintes post opératoires- sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) - les contraintes liées aux suites seront :
L’intervention doit être suivie d’une rééducation précoce et quotidienne et du port nocturne d’une orthèse dynamique d’extension que nous allons confectionner ;
La mobilité des doigts opérés est indispensable dès le réveil de l’anesthésie; l’utilisation de la main opéré est recommandée rapidement après l’intervention.
En cas d’hospitalidation ambulatoire : l’orthèse sera confectionnée sur rendez vous quelques jours après
En cas d’une courte hospitalisation : début de la rééducation en cours d’hospitalisation avec anesthésie de la main le lendemain de l’intervention pour une rééducation précoce indolore et confection d’une orthèse dynamique avant la sortie
Il n’y a pas d’immobilisation post opératoire
La rééducation avec un kinésithérapeute sera nécessaire dès les premiers jours qui suivent l’intervention pour travailler surtout la récupération de la mobilité passive en extension mais aussi la mobilité active globale en flexion
- L’arrêt de travail sera de 21 à 45 jours (45 jours s’il y a une perte de substance cutanée laissée à la cicatrisation dirigée)
- L’interdiction de mouiller la plaie jusqu’à cicatrisation sinon le risque est l’infection post opératoire.
- L’interdiction de pratique sportive courante sera de 21 à 45 jours à partir de l’intervention (45 jours s’il y a une perte de substance cutanée laissée à la cicatrisation dirigée)
- La reprise des activités manuelles légère sera possible après 2 jours
- La reprise des activités manuelles lourdes sera possible après 21 jours
- La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens
Le plus long à récupérer sera : l’extension du doigt opéré
Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus difficiles qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes ; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.
Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2ème intervention.
Risque de séquelle et de complication spécifique à l’intervention décidée pouvant nécessiter une reprise chirurgicale :
Difficultés cicatricielles qui prolongent la durée des soins locaux
Rétraction en flexion irréductible du doigt nécessitant un appareillage pendant plusieurs mois
La récidive de la lésion
La récidive de la déformation
Les lésions accidentelles tendineuses et vasculo-nerveuses sont exceptionnelles
Les séquelles douloureuses cicatricielles
Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions sont (liste non exhaustive) :
Pour plus d’information consultez sur le site : www.epaulemain.fr
La rubrique : infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications
Le manque de résultat
Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.
L’hématome
Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).
Problèmes cicatriciels précoces
Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident,
Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.
Problèmes cicatriciels tardifs
La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,
Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.
Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.
Les méfaits du tabac
L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).
Une raideur
Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;
Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.
Douleurs au froid
Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.
Une atteinte nerveuse
Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention se discute.
Une atteinte vasculaire
Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.
L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière
Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,
La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;
►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;
►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés
L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC)
L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.
Prévention :
Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.
La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.
Facteurs aggravants
- Vos antécédents,
- Vos pathologies et terrains associées
- (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
- Le tabac,
- Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
- Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)
Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.
