ARTHRODESE INTERPHALANGIENNE DISTALE

Principe

Blocage de l'articulation proche de l'ongle mais c'est une articulation accessoire ; sacrifice de la mobilité pour supprimer les douleurs ; c'est la fusion osseuse des deux dernières phalanges entre elles qui va réduire les douleurs

Objectif

Pinces non douloureuse avec le doigt opéré

Contraintes

Nécessité de mobilisation précoce de l'articulation inter phalangienne proximale en amont pour éviter son enraidissement

Nécessité de maintenir l'extrémité des broches au sec si elle sont extériorisées (le plus souvent à la pulpe)

L’ablation du matériel doit attendre 2 mois minimum

Risques

• Non consolidation
• Infection
• Algodystrophie
• Extrémités douloureuse
• Doigt douloureux surtout par la raideur de l'articulation interphalangienne proximale située en amont

PRECISIONS

L’anomalie 

Destruction de l’articulation interphalangienne distale.

Principe de l’intervention

Le chirurgien a discuté avec vous l’indication chirurgicale ; Selon la balance bénéfice-risque, et en accord avec vous le chirurgien vous a proposé :

Par une ou plusieurs incisions à la face dorsale et les bords latéraux, abord l’articulation interphalangienne distale, réalisation d’une arthrolyse pour repositionner en extension la phalange unguéale , excision du cartilage et avivement en os spongieux, réalisation de l’arthrodèse en légère flexion par une ou plusieurs broches, et/ou un fil d’acier et/ou une vis ; parfois mise en  place d’une greffe d’os prélevée à distance du foyer opératoire mise en place dans le foyer d’arthrodèse pour augmenter les chances de consolidation. L'extrémité des broches peut être laissée à l'extérieur nécessitant des précautions (protection contre l'eau) jusqu'à leur extraction.

L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, peut être réalisée en ambulatoire ou justifier d’une hospitalisation de quelques jours ; le nombre d’incisions et leurs tailles dépend des difficultés rencontrées.

Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives (voir ci après) ; le chirurgien pourra, si nécessaire en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier.

En cas de non intervention 

En cas de refus de l’intervention l’articulation interphalangienne distale restera douloureuse et les douleurs augmenteront d’intensité, une raideur accompagnera la douleur

Les alternatives 

• Le traitement orthopédique est représenté par le port d’une tuile d’immobilisation dorsale de l’articulation douloureuse
• Une infiltration de cet interligne articulaire souvent efficace mais non durable (l'infiltration peut surtout retarder la date opératoire
• Les autres interventions sur l’articulation interphalangienne distale (surtout les prothèses) que l’arthrodèse ont été abandonnées par défaut de résultat

Bénéfices de l’intervention et résultat final 

La consolidation en bonne position va permettre de faire disparaitre les douleurs en 3 mois en sacrifiant la mobilité

Les articulations inter-phalangiennes distales n’ont pas d’utilité fonctionnelle ; aussi en cas de douleurs la sacrifice de la mobilité n’entraine pas de gêne fonctionnelle et permet en cas de consolidation de faire disparaître les douleurs qui elles même peuvent gêner la fonction de la main.

Les contraintes post opératoires - sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) - que les contraintes liées aux suites seront 

• Il n’y a pas d’immobilisation post opératoire car l’ostéosynthèse assure la stabilité
• L’interdiction de mouiller la plaie jusqu’à cicatrisation et ablation des broches d’ostéosynthèse sinon le risque est l’infection post opératoire.
• L’interdiction de pratique sportive courante sera de 60 à 90 jours à partir de l’intervention
• La reprise des activités manuelles légère sera possible après 7 jours
• La reprise des activités manuelles lourdes sera possible après 60 à 90 jours
• Durant l’immobilisation les segments non immobilisés devront être mobilisé pour éviter un enraidissement douloureux : surtout mobilisation rapide des doigts dès le réveil de l’anesthésie : vigilance sur l’articulation interphalangienne proximale juste en amont de celle opérée qui doit être mobilisée rapidement pour éviter un enraidissement douloureux
• La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens.

L’ablation du matériel d’ostéosynthèse sera proposée après l’obtention de la consolidation, le plus souvent après deux mois

Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus difficiles qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes ; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.

Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2^ème intervention.

Risque de séquelle et de complication spécifique à l’intervention décidée pouvant nécessiter une reprise chirurgicale 

Risque d’infection sur broche

La mise en place (si nécessaire) d’une (des) broche(s) dont l’extrémité est laissée extériorisée fait prendre le risque d’infection sur broche, par une bactérie vivant naturellement sur la peau (le plus souvent un staphylocoque) qui se propage le long de la broche pour rentrer dans l’os : le traitement est l’ablation du matériel d’ostéosynthèse, le curetage de l’os infecté et une antibiothérapie. Ce risque est faible si le patient n’humidifie pas (eau, macération) l’extrémité de la (des) broche(s) et reste prudent en évitant les frottements (entre la peau et la broche) et en évitant la mobilisation de la broche.

Intolérance du matériel d’ostéosynthèse

La présence du matériel d’ostéosynthèse peut bloquer le mouvement d’un tendon ou d’une articulation, irriter et blesser une structure tendineuse ou nerveuse : l’ablation du matériel d’ostéosynthèse doit parfois être associée à la libération d’un tendon ou d’une articulation ou d’une branche nerveuse.

Non consolidation de l’arthrodèse

c’est une articulation difficile à consolider par la surface de contact entre les deux os est faible.

Bris de broche d’arthrodèse

Persistance des douleurs

Gêne liée au frottement du matériel d’ostéosynthèse des structures tissulaires voisines

Consolidation en position inadéquate (trop en extension ou trop en flexion)

Raideur du doigt au niveau de l’articulation opérée mais surtout au niveau de l’articulation interphalangienne proximale d’amont

Défaut de force lors des prises pollici-digitales

Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions  sont (liste non exhaustive) 

Pour plus d’information consultez  sur le site : www.epaulemain.fr

La rubrique :  infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications

Le manque de résultat

Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.

L’hématome 

Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement  une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).

Problèmes cicatriciels précoces

Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident, 

Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.

Problèmes cicatriciels tardifs

La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,

Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.

Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.

Les méfaits du tabac 

L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).

Une raideur

Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;

Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.

Douleurs au froid 

Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.

Une atteinte nerveuse

Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention  se discute.

Une atteinte vasculaire

Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.

L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière

Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,

La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;

►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;

►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés 

L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC) 

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.

Prévention :

Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.

La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

Facteurs aggravants

• Vos antécédents,
• Vos pathologies et terrains associées
• (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
• Le tabac,
• Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
• Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)

Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.