LIBÉRATION DU NERF MÉDIAN AU CANAL CARPIEN ET DU NERF ULNAIRE AU COUDE : MEMBRE SUPÉRIEUR
Canal carpien
- Section d'un ligament antérieur du poignet pour décomprimer le nerf
- Après l'intervention: mobilisation immédiate de la main mais sans forcer sur la douleur (reprise des activités selon les douleurs)
- Disparition rapide des douleurs mais le défaut de sensibilité récupère lentement (plusieurs mois)
- Perte de force qui demande 3 mois de récupération car le ligament sectionné à un rôle dans la force
- Cicatrice reste rouge et dure 3 mois
- Risque de douleurs résiduelles au talon de la main
Nerf ulnaire au coude
- Libération du nerf comprimé par un complexe fibreux au bord interne du coude
- Mobilisation précoce du coude et utilisation normale de la main et du membre immédiatement
- Les troubles ressentis actuellement dans la main (sensitifs, défaut de force) ne récupéreront que lentement après l'intervention car l'amélioration nécessite que le nerf repousse du coude à la main (maximum 1 mm/jour)
- Risque d'apparition de douleurs au bord interne du coude
PRECISION
Canal carpien
Compression du nerf médian au canal carpien confirmé parl’électromyogramme, son origine peut être hormonale (ménopause, dysthyroidie,) métabolique (diabète), rhumatismale car l’augmentation du volume des tendons et de la synoviale qui les entoure augmente la pression intra canalaire ; chez le travailleur de force c’est l’épaississement du ligament qui augmente la pression intra canalaire ; d’autre étiologies sont possibles (malformations congénitales…) ; l’électromyogramme précise le degré de gravité.
Cubital coude
Compression du nerf cubital à un niveau variable du coude par une structure aponévrotique ou musculaire ; l’électromyogramme précise la gravité.
Principe de l’intervention
Le chirurgien a discuté avec vous l’indication chirurgicale ; Selon la balance bénéfice-risque, et en accord avec vous le chirurgien vous a proposé :
Ouverture endoscopique du canal carpien et libération endoscopique du coude au membre supérieur
Ouverture endoscopique du canal carpien : par incision à la face antérieure du poignet, introduction d’un matériel de chirurgie endoscopique qui permet de sectionner le ligament annulaire antérieur du carpe sous contrôle d’un écran de télévision.
Libération endoscopique du nerf cubital au coude : par incision au bord interne du coude introduction d’un matériel de chirurgie endoscopique qui permet de sectionner les arcades d’Osborne qui comprime au niveau de l’insertion du muscle fléchisseur ulnaire du carpe le nerf ulnaire et si nécessaire la gouttière épitrochléo olécranienne une autre arcade, un muscle épitrochléo olécranien….
L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, peut être réalisée en ambulatoire ou justifier d’une hospitalisation de quelques jours ; une ou plusieurs incisions sont nécessaires dont la taille dépend des difficultés rencontrées.
Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives (voir ci après) ; il est évident que le chirurgien pourra, le cas échéant en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier ; il est possible que l’intervention ne puisse techniquement être réalisée par endoscopie et nécessite d’être réalisée à foyer ouvert.
En cas de non intervention du canal carpien
Risque d’évolution vers une main insensible avec atrophie des masses musculaires de la main.
En cas de non intervention du nerf ulnaire au coude
Risque d’évolution vers une main insensible avec une déformation en griffe de l’annulaire et de l’auriculaire.
Les alternatives au traitement chirurgical du canal carpien
Le traitement non chirurgical est représenté surtout par des infiltrations, mais aussi le port d’une orthèse de stabilisation, un traitement médicamenteux ; son efficacité est souvent transitoire.
Les alternatives au traitement chirurgical du nerf ulnaire au coude :
Le traitement non chirurgical est limité car les infiltrations sont déconseillées
Bénéfices de l’intervention et résultat final de la libération du canal carpien
- Diminution des douleurs et récupération plus lente de la sensibilité
- Les douleurs disparaissent habituellement très vite (quelques jours) mais le manque de sensibilité peut mettre 6 mois à récupérer pouvant donner l’aspect d’une récupération en « deux temps »,
- La force de serrage de la main (qui diminue par la section du ligament annulaire antérieur du carpe) met un mois à 3 mois à récupérer
- La cicatrice reste érythémateuse et indurée pendant 3 mois, ce sont les massages effectués (par le patient lui-même) qui vont l’améliorer.
Lorsque la compression est très ancienne un syndrome douloureux peut apparaître un mois après l’intervention (lié au réveil en premier après la levée de la compression des fibres chargées de la transmission de la douleur), cette neuropathie douloureuse est passagère et accessible à l’électrothérapie transcutanée et aux stabilisateurs de membranes.
Bénéfices de l’intervention et résultat final de la libération du nerf ulnaire au coude
L'évolution est plus lente que celle du nerf médian libéré au canal carpien, car la distance de récupération du nerf à parcourir pour récupérer la sensibilité de la main est plus longue à partir du coude qu'à partir du poignet ; je lui ai bien précisé qu'il n'est pas nécessaire d'effectuer un bilan sensitif et moteur ni clinique ni électromyographique avant un délai de six mois qui suit l'intervention, car avant ce délai, l'absence de récupération sensitive et motrice est normale. La levée chirurgicale de l'obstacle va cependant rapidement atténuer les douleurs ressenties et irradiantes du coude vers la main.
Les contraintes post opératoires - sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) - les contraintes liées aux suites seront :
- L’immobilisation sera non obligatoire mais de confort
- Les segments immobilisés seront poignet
- L’arrêt de travail sera de 45 jours
- L’interdiction de mouiller la plaie pendant minimum deux semaines sinon le risque est l’infection post opératoire.
- L’interdiction de pratique sportive courante sera de 45 jours à partir de l’intervention
- Sauf pour les sports les plus traumatisants pour le membre supérieur dont l’interdiction sera de 90 jours à partir de l’intervention
- La reprise des activités manuelles légère sera possible après 2 jours
- La reprise des activités manuelles lourdes sera possible après 45 jours
- La mobilisation du membre opéré sera nécessaire dès son réveil de l’anesthésie
- La rééducation avec un kinésithérapeute sera nécessaire dès l’ablation des fils
- Durant l’immobilisation les segments non immobilisés devront être mobilisé pour éviter un enraidissement douloureux
- La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens
Le plus gênant sera : douleurs du talon de la main à la base du pouce et du bord interne du coude
Le plus long à récupérer sera : récupération de la force et du déficit sensitif
Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus difficiles qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes ; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.
Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2ème intervention.
Risque de séquelles et de complications spécifiques à l’intervention au canal carpien pouvant nécessiter une reprise chirurgicale :
Risque de développement d’un pouce à ressaut nécessitant une infiltration ou une intervention
Risque de défaut de récupération de la force de la main
Risque de défaut de récupération de la sensibilité liée à l’ancienneté de la compression nerveuse
Risque d’apparition de douleurs sur le trajet du nerf libéré lorsque le nerf médian se réveillera suite à la décompression, phénomène rare qui survient lorsque la compression est ancienne, qui s’explique car ce sont les fibres responsables de la douleur qui se réveillent en premier, ces douleurs sont passagères et disparaissent lorsque l’ensemble des fibres nerveuses sont réveillées (en attendant un traitement spécifique de la douleur peut être prescrit).
La récidive est rare
Le défaut de libération lié à un manque de visibilité est exceptionnel et se manifeste par un défaut d’amélioration
Les lésions accidentelles tendineuses et vasculo-nerveuses par le matériel endoscopique sont exceptionnelles
Risque de séquelles et de complications spécifiques à la libération du nerf ulnaire pouvant nécessiter une reprise chirurgicale:
Douleurs du coude
De non récupération des troubles neurologiques et d’évolution vers une main insensible avec une déformation en griffe de l’annulaire et de l’auriculaire.
De non récupération de la force de la main et de l’atrophie musculaire de la main
De non récupération de la sensibilité de l’auriculaire
Les lésions accidentelles tendineuses et vasculo-nerveuses par le matériel endoscopique sont exceptionnelles
Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions sont (liste non exhaustive) :
Pour plus d’information consultez sur le site : www.epaulemain.fr
La rubrique : infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications
Le manque de résultat
Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.
L’hématome
Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).
Problèmes cicatriciels précoces
Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident,
Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.
Problèmes cicatriciels tardifs
La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,
Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.
Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.
Les méfaits du tabac
L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).
Une raideur
Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;
Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.
Douleurs au froid
Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.
Une atteinte nerveuse
Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention se discute.
Une atteinte vasculaire
Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.
L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière
Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,
La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;
►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;
►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés
L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC)
L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.
Prévention :
Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.
La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.
Facteurs aggravants
- Vos antécédents,
- Vos pathologies et terrains associées
- (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
- Le tabac,
- Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
- Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)
Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.
