NEVROME DE MORTON

• Incision plantaire ou dorsale en regard du nerf interdigital concerné par le névrome douloureux
• Libération du nerf et de ses branches +/- résection segmentaire du nerf
• Appui total autorisé sur le pied opéré
• Risque de douleurs cicatricielles gênant la marche
• Risque de récidive

DE PLUS

L’anomalie :

Le névrome de Morton est la compression d’un nerf plantaire entre deux os de l’avant pied, le plus fréquemment entre le 3^ème et le 4^ème métatarsien ; l’échographie peut confirmer le diagnostic ; la souffrance nerveuse provoque une augmentation de volume du nerf (névrome) et des douleurs au niveau des orteils ; le traitement chirurgical intervient lorsque le traitement médical (infiltrations, semelles, étirements...) n’est plus efficace ;

Principe de l’intervention :

Le chirurgien a discuté avec vous l’indication chirurgicale ; Selon la balance bénéfice-risque, et en accord avec vous le chirurgien vous a proposé :

Exérèse du névrome de Morton et/ou libération des nerfs plantaires autour de la zone douloureuse. Incision en regard du ou des névromes, exploration des nerfs interdigitaux plantaires et des nerfs digitaux. L’incision peut être dorsale ou plantaire ; en fonction de l’état du nerf constatéle chirurgien réalisera une libération (en laissant le nerf en place) ou une résection du segment de nerf lésé

L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, peut être réalisée en ambulatoire ou justifier d’une hospitalisation de quelques jours ; une ou plusieurs incisions sont nécessaires dont la taille dépend des difficultés rencontrées ;

Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives (voir ci après) ; le chirurgien pourra si nécessaire en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier.

En l’absence d’intervention :

Risque de persistance et d’aggravation des douleurs en fréquence et en intensité

Les alternatives :

Port permanant d’une semelle déchargeant l’appui sur la zone douloureuse

Infiltration de dérivés cortisonés au sein du névrome, l’infiltration peut être échoguidée ou non, les infiltrations peuvent être répétitives.

Bénéfices de l’intervention et résultat final :

Diminution des douleurs mais la conséquence de la résection du nerf est la diminution de la sensibilité des orteils (considéré par la plupart des opérés comme non gênante).

Les contraintes post opératoires  - sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) - que les contraintes liées aux suites seront :

• L’appui sur le pied opéré sera autorisé dès la sortie de l’hôpital
• L’interdiction de l’appui direct sur le pied sera  de 0 jours
• L’interdiction de mouiller la plaie pendant minimum deux semaines sinon le risque est l’infection post opératoire.
• L’arrêt de travail sera de 7 à 15 jours
• L’interdiction  de pratique sportive sera de 15 jours à partir de l’intervention
• La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens
• Le pied mettra 3 mois à prendre sa forme définitive  car l’œdème du dos du pied est long à disparaître
• 3 mois seront peut être nécessaires avant de pouvoir effectuer des activités sportives avec appui durable sur le membre inférieur

Le plus difficile sera : disparition des douleurs cicatricielles

Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus  difficiles  qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.

Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2^ème intervention.

Risque de séquelle et de complication spécifique à l’intervention décidée pouvant nécessiter une reprise chirurgicale :

• Risque de récidive des douleurs névromateuse car le nerf repousse
• Douleur lors de l’exposition au froid
• Les lésions accidentelles tendineuses sont exceptionnelles

Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions  sont (liste non exhaustive) :

Pour plus d’information consultez  sur le site : www.epaulemain.fr

La rubrique :  infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications

Le manque de résultat

Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.

L’hématome :

Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement  une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).

Problèmes cicatriciels précoces

Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident, 

Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.

Problèmes cicatriciels tardifs

La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,

Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.

Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.

Les méfaits du tabac :

L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).

Une raideur

Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;

Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.

Douleurs au froid :

Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.

Une atteinte nerveuse

Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention  se discute.

Une atteinte vasculaire

Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.

L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière

Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,

La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;

►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;

►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés 

L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC) :

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.

Prévention :

Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.

La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

Facteurs aggravants

• Vos antécédents,
• Vos pathologies et terrains associées
• (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
• Le tabac,
• Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
• Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)

Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.