DÉNERVATION SÉLECTIVE POUR RHIZARTHROSE

• Arthrose douloureuse mais peu évoluée radiographiquement ; décision d'effectuer une intervention de dénervation du pouce pour ne pas altérer le squelette peu endommagé
• L’intervention respecte la sensibilité de la main mais risque de "fourmillements" de la face dorsale du pouce disparaissant progressivement
• Autorisation de mobilisation immédiate du pouce opéré
• Port d'une orthèse post opératoire selon les douleurs
• Reprise rapide de l'utilisation du pouce à gérer selon les douleurs
• L’intervention ne freine pas l'évolution de l'arthrose et donc l'efficacité peut être transitoire

PRECISIONS

L’anomalie 

La destruction des interlignes péritrapéziens par l’arthrose est responsable de douleurs invalidantes de la base du pouce

Principe de l’intervention

Le chirurgien a discuté avec vous l’indication chirurgicale ; Selon la balance bénéfice-risque, et en accord avec vous le chirurgien vous a proposé :

Réalisation d’une dénervation sélective de la base du pouce ; le geste chirurgical consiste à sectionner des filets nerveux à destinée des interlignes qui entourent le trapèze et la libération de certaines branches nerveuses à destinée de la main ; respect des branches nerveuses responsables de la sensibilité de la main qui de ce fait est entièrement conservée. Cette intervention ne modifie pas le squelette donc ne modifie pas ni la mobilité ni la force du pouce.

L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, peut être réalisée en ambulatoire ou justifier d’une hospitalisation de quelques jours ; le nombre d’incisions et leurs tailles dépend des difficultés rencontrées.

Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives (voir ci après) ; il est évident que le chirurgien pourra, le cas échéant en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier.

En cas de non intervention 

En l’absence d’intervention risque d’augmentation des douleurs ; la dénervation ne modifie pas l’évolution de l’arthrose ; aussi il n’y a pas de perte de chance à attendre pour la réaliser

Les alternatives 

Le traitement médical est représenté par le port d’une orthèse de stabilisation du poignet et de la base du pouce selon les douleurs, les traitements médicamenteux antalgiques et anti-inflammatoires, les infiltrations de dérivés cortisonés et de viscosupplémentation,

Les autres interventions possibles sont :

• La trapezectomie (exérèse du trapèze qui est centre des douleurs) associée à un geste de reconstruction qui limite l’entrechoquement des os entre eux après l’exérèse du trapèze ;
• La prothèse trapezo métacarpienne
• Leur intérêt dans le cas particulier que vous présentez se discute mais les suites sont plus longues le risque de séquelles et de complications existe ainsi que le risque d’un pouce plus faible qu’avant l’intervention ;
• La dénervation peut aussi se compliquer de séquelles douloureuses mais cette intervention ne modifie pas le squelette donc ne se complique pas d’une perte de mobilité ni de force ;
• Néanmoins, en cas d’échec de la dénervation ces interventions alternatives pourront être réalisées comme si elles étaient réalisées en première intention.

Bénéfices de l’intervention et résultat final 

La dénervation ne permet que de réduire les douleurs mais ne permet pas d’améliorer la mobilité ou la force du pouce ; le résultat est acquis en quelques semaines ou mois.

Suite à l’intervention les douleurs sont remplacées par des troubles sensitifs tout autour du poignet et de la base du pouce, liées à la dissection des nerfs et à la section de filets nerveux ; ces troubles sensitifs disparaissent souvent spontanément en 6 semaines ou plus, sinon de la rééducation (surtout l’électrothérapie transcutanée) permettra l’amélioration.

Les contraintes post opératoires - sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) -  les contraintes liées aux suites seront :

L’immobilisation post opératoire ne sera pas obligatoire mais facultative par confort ; pour cela une orthèse de stabilisation du poignet et de la base du pouce sera confectionnée

• L’arrêt de travail sera de 45jours
• L’interdiction de mouiller la plaie jusqu’à cicatrisation sinon le risque est l’infection post opératoire.
• L’interdiction de pratique sportive courante sera de 45 jours à partir de l’intervention
• La reprise des activités manuelles légère sera possible après 7 jours
• La reprise des activités manuelles lourdes sera possible après 45 jours
• La rééducation avec un kinésithérapeute sera nécessaire dès les premiers jours post-opératoires.
• Durant l’immobilisation les segments non immobilisés devront être mobilisé pour éviter un enraidissement douloureux : surtout mobilisation rapide des doigts longs dès le réveil de l’anesthésie
• La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens.

Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus difficiles qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes ; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.

Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2^ème intervention.

Risque de séquelle et de complication spécifique à l’intervention décidée pouvant nécessiter une reprise chirurgicale :

Persistance des douleurs

Irritation d’une ou plusieurs branche(s) sensitive(s) responsable de la persistance de troubles sensitifs : l’évolution spontanément favorable en 6 semaines est courante, sinon la rééducation par l’électrothérapie permet souvent l’amélioration.

Les lésions nerveuses de nerfs importants pour la motricité et la sensibilité sont exceptionnelles

Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions  sont (liste non exhaustive) :

Pour plus d’information consultez  sur le site : www.epaulemain.fr

La rubrique :  infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications

Le manque de résultat

Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.

L’hématome 

Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement  une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).

Problèmes cicatriciels précoces

Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident, 

Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.

Problèmes cicatriciels tardifs

La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,

Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.

Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.

Les méfaits du tabac 

L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).

Une raideur

Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;

Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.

Douleurs au froid 

Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.

Une atteinte nerveuse

Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention  se discute.

Une atteinte vasculaire

Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.

L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière

Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,

La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;

►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;

►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés 

L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC) 

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.

Prévention :

Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.

La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

Facteurs aggravants

• Vos antécédents,
• Vos pathologies et terrains associées
• (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
• Le tabac,
• Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
• Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)

Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.