TENOSYNOVECTOMIE DES TENDONS PERONIERS CHEVILLE

• Résection du tissu inflammatoire qui entoure les tendons péroniers suivi d'un appui immédiat sauf si nécessité d'une réparation d'une fissure tendineuse ou consolidation par un transplant tendineux suivi d'une immobilisation et interdiction de l'appui 6 semaines
• Risque de persistance des douleurs

DE PLUS

L’anomalie

Douleurs du bord externe de la cheville accentuées par la mobilisation et l'appui lors de la marche. L’échographie et/ou l’arthro-scanner et/ou l’IRM objective la lésion ligamentaire

L’intervention

Le chirurgien  selon la balance bénéfice-risque et en accord avec vous (suite à une discussion entre vous lui sur l’indication chirurgicale) vous propose l’intervention suivante :

Réalisation en totalité ou en partie de : incision latérale externe, ténosynovectomie des deux tendons péroniers en respectant le bord rétromaléolaire de la gouttière pour ne pas déstabiliser les tendons; l'exploration per opératoire des tendons permettra de faire l'inventaire des lésions (fissures, déchirures etc...) et selon l'aspect des lésions de procéder à une réparation ou non; la réparation peut être une suture directe ou une ténodèse des deux tendons entre eux ou un autre procédé plus rarement utilisé à cet endroit comme un transfert tendineux c'est à dire reconstruire un tendon péronier en ramenant un tendon d'ailleurs  (décidé en cours d'intervention): c'est l'aspect observé en cours d'intervention qui va déterminer la réparation à effectuer et décider des suites opératoires concernant le délai d'immobilisation et la date de reprise de l'appui.

L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, justifie d’une hospitalisation de quelques jours ; une ou plusieurs incisions sont nécessaires dont la taille dépend des difficultés rencontrées.

Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives (voir ci après) ; le chirurgien pourra, si nécessaire en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier.

En l’absence d’intervention :

Persistance des douleurs et de la tendinopathie pouvant se compliquer d’une rupture tendineuse aggravant la situation et pouvant elle même créer une attitude vicieuse de la cheville

Les alternatives :

Les infiltrations sont parfois efficaces mais la zone infiltrée est grande et l'efficacité est souvent temporaire.

Bénéfices de l’intervention et résultat final :

Diminution des douleurs lors de la marche, possibilité de faire l'éversion  du pied

Les contraintes post opératoires- sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) -  les contraintes liées aux suites seront :

• L’interdiction de l’appui direct sur le pied et la durée de l'immobilisation seront  de 0 à 45 jours
• Le traitement préventif des phlébites est  systématique pendant la période de suppression de l’appui et dépend des différents facteurs de risque que vous présentez.
• S’il y a immobilisation, le segment immobilisé sera la cheville
• L’interdiction de mouiller la plaie pendant minimum trois semaines sinon le risque est l’infection post opératoire. 
• L’interdiction  de pratique sportive sera de 60   jours à partir de l’intervention
• La rééducation avec un kinésithérapeute sera nécessaire dès la reprise de l’appui total
• Les segments non immobilisés devront être mobilisé pour éviter un enraidissement douloureux
• La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens
• Le pied mettra 9 mois à prendre sa forme définitive  car l’œdème est long à disparaître
• 3 mois seront nécessaires avant de pouvoir effectuer des activités sportives avec appui durable sur le membre inférieur

Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus  difficiles  qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.

Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2^ème intervention.

Risque de séquelle et de complication spécifique à l’intervention décidée pouvant nécessiter une reprise chirurgicale :

• Persistance d’un appui douloureux ou d’un tendon douloureux.
• Rupture de la reconstruction
• Mauvaise cicatrisation de l’incision nécessitant une ou plusieurs autre(s) intervention(s).
• Attitude vicieuse du pied et de la cheville mauvais réglage de tension de la réparation effectuée responsable d’une déformation de la cheville  et du pied ainsi que de raideur et de douleur
• Lésion du nerf saphène responsable de douleurs névritiques
• Les lésions accidentelles tendineuses et vasculo-nerveuses sont exceptionnelles
• Une phlébite peut survenir en dépit d’un éventuel traitement anticoagulant ; il s’agit d ‘un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et  entrainer une embolie pulmonaire.

Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions sont (liste non exhaustive) :

Pour plus d’information consultez  sur le site : www.epaulemain.fr

La rubrique :  infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications

Le manque de résultat

Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.

L’hématome :

Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement  une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).

Problèmes cicatriciels précoces

Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident, 

Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.

Problèmes cicatriciels tardifs

La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,

Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.

Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.

Les méfaits du tabac :

L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).

Une raideur

Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;

Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.

Douleurs au froid :

Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.

Une atteinte nerveuse

Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention  se discute.

Une atteinte vasculaire

Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.

L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière

Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,

La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;

►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;

►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés 

L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC) :

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.

Prévention :

Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.

La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

Facteurs aggravants

• Vos antécédents,
• Vos pathologies et terrains associées
• (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
• Le tabac,
• Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
• Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)

Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.