AMPUTATION AVEC CONSERVATION D’UN MOIGNON

Principe

Amputation du fragment défectueux suivi de mobilisation et utilisation immédiate

Objectif

Suppression d'une extrémité non fonctionnelle

Contrainte

Rééducation intensive post opératoire pour apprendre utiliser le moignon

Risques principaux

• Moignon douloureux
• Exclusion partielle de la main
• Algodystrophie

PRECISIONS

L’anomalie

Suite à une lésion, le doigt n’est plus fonctionnel

Principe de l’intervention

L’intervention consiste à réaliser  à réaliser l’amputation suivie d’une ostéotomie transversale d’un os de la main (ostéotomie = couper l’os qui s’est solidifié) pour corriger pour reconstruire une extrémité libre du doigt; parfois nécessité de réaliser un lambeau cutané pour couvrir l’extrémité osseuse avec un tissu de meilleur qualité ; la ténolyse et la ténodèse d’un tendon est parfois utile pour une meilleure mobilité ; le libération des nerfs digit aux et leur résection segmentaire ou la suture des deux nerfs digitaux entre permet de minimiser le risque de douleurs névromateuse. L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, peut être réalisée en ambulatoire ou justifier d’une hospitalisation de quelques jours ; une ou plusieurs incisions sont nécessaires dont la taille dépend des difficultés rencontrées.

Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives (voir ci après) ; il  pourra, si nécessaire en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier.

En l’absence d’intervention 

Risque de  persistance du doigt défectueux et de la gêne fonctionnelle

Les alternatives 

Rééducation et ergothérapie pour tenter d’amélioration de la fonction de la main et du membre sans intervention,

Reconstruction chirurgicale complexe en une ou plusieurs interventions avec des suites post opératoires longues pour récupérer un doigt qui gardera des séquelles alors que l’amputation proposée sera suivie de suites plus courtes et permettra à la main d’être fonctionnelle avec les doigts restants.

Bénéfices de l’intervention et résultat final 

Diminution de la gêne fonctionnelle liée à la présence d’un doigt devenu non utilisé par l’étendue et/ou la gravité de ses lésions.

Les contraintes post opératoires - sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) -  les contraintes liées aux suites seront :

• L’interdiction de mouiller la plaie jusqu’à cicatrisation sinon le risque est l’infection post opératoire.
• Nécessité de mobiliser normalement la main opérée dès qu’elle se réveillera de son anesthésie
• Nécessité d’utiliser et de mobiliser le plus rapidement possible le moignon digital, dès que la réduction de la taille du pansement le permettra ; et d’utiliser le plus rapidement possible le moignon digital dans les pinces polli digitales.
• Nécessité de pratiquer de la rééducation cicatricielle dès que la cicatrisation sera obtenue.
• L’interdiction  de pratique sportive courante sera de 15 à 21 jours à partir de l’intervention.
• La reprise des activités manuelles légère sera possible après 3 à 15 jours
• La reprise des activités manuelles lourdes sera possible après 15 à 45 jours.
• Durant l’immobilisation les segments non immobilisés devront être mobilisés pour éviter un enraidissement douloureux.
• La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens.

Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus  difficiles  qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.

Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2^ème intervention.

Risque de complication spécifique à l’intervention décidée pouvant nécessiter une reprise chirurgicale :

Moignon défectueux et douloureux

le traitement est d’abord fonctionnel (rééducation, ergothérapie, utilisation) en cas d’échec se discute un remodelage chirurgical du moignon

Névromes douloureux  des nerfs digitaux

le traitement est d’abord médical (médicament neurologiques, rarement les infiltrations) et fonctionnel (désensibilisation des zones douloureuse, électrothérapie transcutanée) ; en cas d’échec une intervention chirurgicale peut se discuter.

Exclusion du moignon

le traitement est fonctionnel et est basé sur  l’utilisation du moignon (intérêt de l’ergothérapie)

Défaut de force lors des prises pollici-digitales et des prises globales

Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions  sont (liste non exhaustive) :

Pour plus d’information consultez  sur le site : www.epaulemain.fr

La rubrique :  infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications

Le manque de résultat

Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.

L’hématome 

Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement  une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).

Problèmes cicatriciels précoces

Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident, 

Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.

Problèmes cicatriciels tardifs

La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,

Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.

Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.

Les méfaits du tabac 

L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).

Une raideur

Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;

Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.

Douleurs au froid 

Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.

Une atteinte nerveuse

Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention  se discute.

Une atteinte vasculaire

Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.

L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière

Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,

La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;

►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;

►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés 

L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC) :

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.

Prévention :

Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.

La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

Facteurs aggravants

• Vos antécédents,
• Vos pathologies et terrains associées
• (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
• Le tabac,
• Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
• Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)

Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.