ARTHRODESE DES 4 OS DU CARPE ET SCAPHOIDECTOMIE
Principe
Excision d'une partie du scaphoïde pour supprimer le conflit douloureux
Blocage médio-carpien (2ème ligne de mobilité du poignet) pour stabiliser les os alentours, la mobilité du poignet devient celle de l'interligne radio-lunaire (1ère ligne de mobilité du poignet)
Objectif
Redonner un poignet permettant activités légères mais nécessitant le port d'une orthèse de maintient pour les activités en force
Contraintes
Immobilisation post opératoire de 6 semaines et interdiction de forcer pendant 3 mois
Le poignet ne peut récupérer par rapport à un poignet normal que moitié de la mobilité et qu'une partie de la force
Risques
- Non consolidation
- Arthrose du poignet
- Persistance d'un poignet douloureux faible raide
- Matériel d'ostéosynthèse à enlever ultérieurement si nécessaire
- Algodystrophie
- Infection
PRECISIONS
L’anomalie
La destruction du poignet par l’arthrose est responsable de douleurs invalidantes ; le poignet étant douloureux, la fonction de la main est difficile ; dans le traitement de l’arthrose du poignet la priorité est la réduction des douleurs.
Le chirurgien a discuté avec vous l’indication chirurgicale ; Selon la balance bénéfice-risque, et en accord avec vous le chirurgien vous a proposé
La reconstruction d’un interligne articulaire nouveau entre le radius et la tête du capitatum et la résection du scaphoïde en traitement du conflit douloureux entre le radius et le scaphoïde.
L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, peut être réalisée en ambulatoire ou justifier d’une hospitalisation de quelques jours ; le nombre d’incisions et leurs tailles dépend des difficultés rencontrées.
Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives (voir ci après) ; le chirurgien pourra, si nécessaire en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier.
En cas de non intervention
En l’absence d’intervention risque d’augmentation des douleurs et d’évolution de l’arthrose à un stade très avancé dont le seul traitement devient alors le blocage définitif et total du poignet (tous les mouvements du poignet sauf la rotation sont alors condamnés).
Les alternatives
Le traitement médical est représenté par le port d’une orthèse de stabilisation du poignet selon les douleurs, les traitements médicamenteux antalgiques et anti-inflammatoires, les infiltrations de dérivés cortisonés et de viscosupplémentation,
Les autres interventions possibles sont :
La résection de la première rangée des os du carpe (scaphoide, lunatum, pyramidal), l'interligne articulaire du poignet est alors représenté par l'espace situé entre la tête du capitatum et le radius, l'avantage est alors de préserver la mobilité, l'inconvénient est le risque d'apparition de douleurs du carpe par hyperpression sur capitatum, complication fréquente chez le travailleur manuel lourd.
La dénervation permet souvent de réduire les mais cette intervention ne modifie pas le squelette donc n’empêche l’évolution de l’arthrose destructrice;
L’arthrodèse totale et définitive du poignet entre le radius et la base des 2ème et 3 ème métacarpien, la fusion de cette arthrodèse permet la disparition des douleurs en sacrifiant la mobilité du poignet dans tous ses mouvements sauf la rotation
Néanmoins, en cas d’échec de l'arthrodèse des 4 os et de la scaphoidectomie, pourront être réalisées secondairement l'arthrodèse totale et définitive du poignet ou la dénervation totale du poignet
Bénéfices de l’intervention et résultat final
L’arthrodèse des 4 os et de la scaphoidectomie permet de réduire les douleurs en sacrifiant la moitié de la mobilité en flexion et extension , le résultat est acquis en 3 à 6 mois.
Les contraintes post opératoires - sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) - les contraintes liées aux suites seront
Je pense - sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) - que les contraintes liées aux suites seront :
- L’arrêt de travail sera de 90 jours voir plus chez le travailleur manuel lourd
- L’interdiction de mouiller la plaie jusqu’à cicatrisation sinon le risque est l’infection post opératoire.
- L’interdiction de pratique sportive courante sera de 90 jours à partir de l’intervention
- La reprise des activités manuelles légère sera possible après 45 jours
- La reprise des activités manuelles lourdes sera possible après 90 jours
- La rééducation avec un kinésithérapeute sera nécessaire dès les premiers jours post-opératoires.
- Durant l’immobilisation les segments non immobilisés devront être mobilisé pour éviter un enraidissement douloureux : surtout mobilisation rapide des doigts dès le réveil de l’anesthésie
- La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens.
Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus difficiles qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.
Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2ème intervention.
Risque de complication spécifique à l’intervention décidée pouvant nécessiter une reprise chirurgicale :
Le défaut de récupération de la force est fréquent
Défaut de récupération de mobilité en flexion extension
Persistance des douleurs
Récidive des douleurs secondairement
par l’apparition d’une usure du nouvel interligne articulaire atteint à son tour d’arthrose par surcharge : le blocage définitif et total du poignet devient la solution la plus raisonnable (tous les mouvements du poignet sauf la rotation sont alors condamnés).
Défaut de consolidation entre les 4 os pouvant expliquer la persistance des douleurs ou la récidive des douleurs
Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions sont (liste non exhaustive)
Pour plus d’information consultez sur le site : www.epaulemain.fr
La rubrique : infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications
Le manque de résultat
Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.
L’hématome :
Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).
Problèmes cicatriciels précoces
Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident,
Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.
Problèmes cicatriciels tardifs
La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,
Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.
Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.
Les méfaits du tabac
L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).
Une raideur
Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;
Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.
Douleurs au froid
Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.
Une atteinte nerveuse
Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention se discute.
Une atteinte vasculaire
Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.
L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière
Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,
La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;
►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;
►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés
L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC)
L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.
Prévention :
Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.
La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.
Facteurs aggravants
- Vos antécédents,
- Vos pathologies et terrains associées
- (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
- Le tabac,
- Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
- Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)
Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.
