PSEUDARTRHOSE DU SCAPHOIDE

• Stabilisation de l'ancienne fracture par du matériel d'ostéosynthèse
• Greffe osseuse prélevée par une autre incision ou par agrandissement important de l'incision
• Immobilisation post opératoire du poignet de 3 mois
• Matériel d'ostéosynthèse retiré si nécessaire ultérieurement
• La consolidation permet la disparition des douleurs et la récupération de la force mais l'intervention peut enraidir le poignet
• Risque de non consolidation
• Risque d'arthrose du poignet

DE PLUS

L’anomalie:

Non consolidation du scaphoïde suite à une fracture ; le scanner précise la zone de non consolidation, l’étendue de lyse osseuse périfracturaire, la bascule des fragments scaphoidiens, mais ce sont les radiographies standards qui étudie la désorganisation intracarpienne ; l’IRM étudie la vascularisation de scaphoïde qui influence le pronostic (les chances de consolidation après l’intervention)

L’intervention:

Le chirurgien a discuté avec vous l’indication chirurgicale ; Selon la balance bénéfice-risque, et en accord avec vous le chirurgien vous a proposé :

Pseudarthrose du scaphoïde carpien nécessitant pour obtenir la consolidation une reconstruction chirurgicale avec utilisation d’une greffe osseuse qui sera prélevée au poignet ou au coude. Plusieurs incisions sont donc nécessaires

La reconstruction du scaphoïde sera protégée par une ostéosynthèse par vis ou broche(s) et une immobilisation d’un durée de 3 mois ; (l’extrémité des broches peut restée extériorisée pour faciliter l’extraction et éviter la menace cutanée mais impose des soins locaux rigoureux pour éviter une infection)

Une orthèse thermomoulée sera confectionnée une semaine après l’intervention pour que l’immobilisation plus légère libère les doigts (sauf la base du pouce) afin d’être compatible avec l’utilisation de la main pour des gestes légers ; la pratique du sport et le port de charge est interdite pendant toute la durée de l’immobilisation ; après le retrait de l’immobilisation le poignet enraidi devra être rééduqué.

Le patient doit prévoir un arrêt de travail de 4 mois minimum (immobilisation + rééducation).

En cas de non intervention :

En l’absence d’intervention risque d’évolution vers une arthrose secondaire du poignet douloureuse nécessitant un blocage définitif du poignet dans tous ses mouvements sauf la rotation.

Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives ; le chirurgien pourra si nécessaire en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier.

L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, peut être réalisée en ambulatoire ou justifier d’une hospitalisation de quelques jours ; une ou plusieurs incisions sont nécessaires dont la taille dépend des difficultés rencontrées.

Bénéfices de l’intervention et résultat final :

Diminution des douleurs et la consolidation radiologique

Le plus difficile sera : l’obtention de la consolidation et la récupération de la force

Les contraintes post opératoires :

Je pense - sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) - que les contraintes liées aux suites seront :

• L’arrêt de travail sera de  120jours
• L’interdiction de mouiller la plaie jusqu’à cicatrisation sinon le risque est l’infection post opératoire.
• L’interdiction de mouiller la plaie jusqu’ablation de broche sinon le risque est l’infection post opératoire.
• L’interdiction  de pratique sportive courante sera de 120 jours à partir de l’intervention
• La reprise des activités manuelles légère sera possible après 7 jours
• La reprise des activités manuelles lourdes sera possible après 90 jours
• La mobilisation du membre opéré  sera nécessaire dès l’ablation de l’immobilisation
• La rééducation avec un kinésithérapeute sera nécessaire dès l’ablation de l’immobilisation
• Durant l’immobilisation les segments non immobilisés devront être mobilisé pour éviter un enraidissement douloureux: surtout mobilisation rapide des doigts dès le réveil de l’anesthésie
• La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens

Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus  difficiles  qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.

Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2^ème intervention.

Risque de complication spécifique à l’intervention décidée pouvant nécessiter une reprise chirurgicale :

• La non consolidation
• Défaut de récupération de force ou de mobilité
• Persistance des douleurs
• Les lésions accidentelles tendineuses et vasculo-nerveuses sont exceptionnelles
• Les séquelles douloureuses cicatricielles
• Migration (mobilisation) de broche(s)

Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions sont (liste non exhaustive) :

Pour plus d’information consultez  sur le site : www.epaulemain.fr

La rubrique :  infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications

Le manque de résultat

Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.

L’hématome :

Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement  une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).

Problèmes cicatriciels précoces

Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident, 

Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.

Problèmes cicatriciels tardifs

La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,

Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.

Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.

Les méfaits du tabac :

L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).

Une raideur

Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;

Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.

Douleurs au froid :

Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.

Une atteinte nerveuse

Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention  se discute.

Une atteinte vasculaire

Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.

L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière

Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,

La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;

►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;

►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés 

L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC) :

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.

Prévention :

Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.

La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

Facteurs aggravants

• Vos antécédents,
• Vos pathologies et terrains associées
• (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
• Le tabac,
• Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
• Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)

Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.