ARTHROSE DU POIGNET ET DÉNERVATION

Une technique chirurgicale originale dans les poignets arthrosiques douloureux

L’arthrose du poignet rend le poignet douloureux, raide et faible.

Lorsque ces douleurs s’installent, le premier traitement - outre le traitement médical de la douleur - est la confection d’une orthèse immobilisant le poignet en légère extension à porter la nuit de principe et la journée en fonction des douleurs. Mais si la douleur ne cède pas lors de l’immobilisation ou rend nécessaire de porter l’orthèse toute la journée, alors plusieurs indications chirurgicales peut être discutées.

La technique de dénervation du poignet en fait partie.

Les interventions pour arthrose du poignet se répartissent en 4 groupes :

• Dénervation ;
• Blocage plus ou moins étendu du poignet (arthrodèse partielle) ;
• Résection osseuse partielle du poignet (d’une partie ou en totalité de un ou plusieurs os du poignet) ;
• Prothèse.

Parmi ces 4 groupes, la dénervation est l’intervention la moins agressive car elle épargne le poignet ostéo-articulaire lui–même puisque le geste chirurgical se situe autour du poignet et consiste à couper l’accès aux articulations du poignet des filets nerveux responsables de la transmission de l’information douloureuse, tout en respectant bien sûr les nerfs assurant la sensibilité et la mobilité de la main: c’est une « chirurgie symptomatique ».

La dénervation n’agit que sur la douleur, cette intervention ne modifie pas la mobilité (ni amélioration, ni altération).

Elle associe les gestes suivants :

• Section des nerfs qui transmettent l’information douloureuse ;
• Neurolyse des troncs nerveux sensitifs ;
• Neurotomie des nerfs sensitifs profonds stricts.

Avantages :

• Innocuité : l’intervention ne touche pas le squelette ostéoarticulaire et se limite à un geste opératoire sur les tissus sous cutanés ;
• Peu de douleurs post-opératoires ;
• Pas d’immobilisation post-opératoire et donc utilisation immédiate du membre opéré ;
• Ne coupe pas les ponts pour une intervention ultérieure sur l’articulation elle-même ;
• Ne modifie pas la mobilité mais peut améliorer la force en parallèle avec la diminution des douleurs.

Inconvénients :

• L’efficacité sur la douleur est variable (soulagement de 50 à 90%) ;
• Risque de désordres loco-régionaux d’origine neuropathique ;
• Peu efficace si l’arthrose est très avancée ;
• Ne freine pas l’évolution de l’arthrose.

Technique :

L’intervention nécessite 4 ou 5 incisions autour du poignet et comporte plusieurs gestes.

En avant :	Désinsertion du muscle carré pronateur
Neurolyse de la branche cutanéo-palmaire du nerf médian
	Sympathectomie segmentaire de l’artère radiale (section des filets nerveux qui entourent l’artère radiale dans la gouttière du pouls)
Section du nerf interosseux postérieur à la face dorsale du poignet	En arrière :

Indications :

Les situations les plus appropriées à la dénervation sont :

• Les cas d’arthrose douloureuse mais radiologiquement peu évoluée ;
• Les cas d’arthrose douloureuse mais sans atteinte de la mobilité ni de la force du poignet ;
• Les patients dont la baisse de force ou de mobilité du poignet constitue une prise de risque professionnelle.

Deux exemples :

Dans les deux cas si la dénervation est inefficace ou si l’efficacité s’échappe avec le temps, il sera toujours possible d’effectuer une intervention à visée ostéo-articulaire sur l’arthrose elle-même.

La dénervation est l’intervention de choix sur une pathologie du poignet dont la seule plainte est la douleur : elle a des suites opératoires simples car il s’agit d’un geste extra-articulaire qui agit indirectement sur les conséquences de l’arthrose.

C’est aussi l’intervention de choix chez un patient actif qui ne peut envisager les conséquences plus lourdes d’une intervention à visée articulaire.

La dénervation ne fait pas prendre de risque professionnel.