L’ALGODYSTROPHIE
ou Syndrome Douloureux Régional Complexe
L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, voire fréquente dans certaines pathologies traumatiques ou chirurgicales de la main et du poignet. Elle est le plus souvent imprévisible.
Qu’est-ce que l’algodystrophie ?
Depuis 1994, les termes d’algodystrophie et causalgie ont disparu au profit de celle du CRPS en Anglais et du SDRC en Français (syndrome douloureux régional complexe). On sait aujourd’hui que ce syndrome apparaît après un évènement douloureux plutôt banal et que l’expression douloureuse de celui-ci déborde largement le contingent du nerf concerné.
Quels sont les signes et comment fait-on le diagnostic ?
Le diagnostic doit être évoqué devant l’association d’une douleur spontanée, continue, intense et difficilement contrôlable, de symptômes dysautonomiques comme une modification de la coloration cutanée, une hypersudation du membre atteint, un œdème.
Ces signes sont limités à la main et/ou au poignet mais l’épaule peut également être touchée.
Aujourd’hui, il apparaît de plus en plus clairement que les mécanismes sous-tendant le SDRC sont multiples, allant de l’implication du terrain génétique jusqu’au dérèglement de la représentation du schéma corporel au niveau central en passant par les mécanismes impliquant le système nerveux sympathique et l’inflammation. Suivant le mécanisme prédominant, la prise en charge thérapeutique sera différente.
Comme dans toute douleur chronique (mais pas plus dans le SDRC), la genèse du syndrome douloureux implique la participation de facteurs prédisposant, précipitant, et pérennisant.
Parmi les facteurs prédisposant et précipitant : le terrain génétique, le traumatisme initial et le contexte de stress dans lequel celui-ci s’est déroulé.
Parmi les facteurs d’entretien : la peur du mouvement, les pensées négatives.
Quels examens complémentaires ?
Les examens complémentaires sont non spécifiques et il peut coexister un SDRC avec des examens normaux comme une scintigraphie ou des radiographies normales.
Les images radiologiques de décalcification localisée sont caractéristiques mais tardives et inconstantes.
Quel traitement de l’algodystrophie (SDRC) ?
Aucun traitement n’a été validé dans le SDRC, tout au plus s’agit-il de recommandations d’expert. Les grandes lignes restent immuables : soulager la douleur, restaurer la fonction et réintégrer le membre atteint qui s’est isolé.
La non efficacité de la CALCITONINE a fait que l’agence européenne du médicament en 2004 a retiré l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) de ce médicament pour l’indication SDRC, alors qu’est reconnu depuis peu le bénéfice des corticoïdes en phase aigüe.
Les antiépileptiques et les antidépresseurs tricycliques ont une place quand la douleur a une allure neuropathique, les Biphosphonates sont à l’étude et les blocs sympathiques restent une option lorsqu’il y a une forte composante sympathique à la douleur. Parallèlement au traitement médicamenteux, la rééducation, la prise en charge à médiation corporelle et l’éducation thérapeutique sont indispensables.
Pour restaurer une fonction normale, un des objectifs majeurs est celui de redonner du mouvement et de restaurer la sensorialité du membre atteint. Le pire serait l’exclusion, l’isolation du membre, tant au niveau moteur que sensitif.
L’algorithme de la prise en charge se fait à trois voix : médicamenteuse, physiothérapie et +/- blocs thérapeutiques. Une des nouveautés dans le traitement rééducatif est de considérer que le membre atteint est isolé et exclu comme dans les douleurs des amputés. La rééducation vise alors à restaurer le schéma corporel grâce à l’exercice du miroir par exemple qui permet de restaurer ce schéma. Parallèlement à ces exercices moteurs, est préconisée la restauration de la sensibilité, par le toucher et par des exercices de discrimination sensorielle : distinguer les différentes stimulations à la limite de la zone douloureuse.
La conduite à tenir est donc celle de « rééduquer le cerveau » via le mouvement (miroir) et via la sensorialité (stimulation et discrimination). En fonction du stade de sévérité, la prise en charge sera différente.
Dans les stades très sévères, l’accent est mis sur la prise en charge de la douleur seule, la mobilisation se faisant sur le membre controlatéral alors qu’aux stades moyennement sévère et peu sévère, l’accent est mis sur l’analgésie, la restauration de la fonction et la réintégration dans le mouvement et la sensorialité.
Les situations les plus complexes justifient une prise en charge pluridisciplinaire pour évaluer ce qui revient aux désordres neurologiques périphériques ou centraux, aux dérèglements du système nerveux sympathiques, aux implications psycho-environnementales. L’objectif tendant toujours vers moins de douleurs et plus de mouvement.
La coopération complète du patient aux protocoles thérapeutiques est une condition nécessaire mais pas toujours suffisante pour minimiser les séquelles : douleurs résiduelles, raideurs digitales, voire du poignet et/ou de l’épaule.
La reprise de l’activité professionnelle ?
Elle dépend de la pathologie en cause (traumatisme ou intervention chirurgicale), de la sévérité du SDRC et des séquelles éventuelles.
Une évolution sur plusieurs mois, voire 1 an à 1 an1/2 n’est pas exceptionnelle et retardera d’autant la reprise de l’activité professionnelle.
